Naam organisatie

Naam contactpersoon

Email

Postcode

Adres

Telefoonnummer

Woonplaats

Soort organisatie Soort organisatie *Commerciële organisatieNiet- commerciële organisatie

Mobiel telefoonnummer

Naam evenement

Datum evenement

Aantal (verwachte) bezoekers/deelnemers

Soort evenement Soort evenement Open evenement Gesloten evenement Binnen evenement Buiten evenement

Aanvangstijd

Soort bezoekers/deelnemers

Contactpersoon evenement

Eindtijd

Vergunning aanwezig Vergunning aanwezig Ja Nee

Telefoonnummer contactpersoon

Vergunning meegestuurd Vergunning meegestuurd Ja Nee

Vergunning upload Het meesturen van de vergunning is een verplicht onderdeel van de aanvraag, Als deze er nog niet is, volstaat later toesturen (in overleg) ook. Bent u vrijgesteld van een vergunning, horen wij graag de reden daarvan. Hieronder kun u de vergunning uploaden.File InputChoose FilesNo Files ChosenAccepted file types: jpg, jpeg, jpe, gif, mka, pdf, 7z, xla, xls, xlt, xlw, docx, pptx, wp, wpd. Max. file size: 2 MB

Naam locatie evenement

Adres locatie

Postcode locatie

Plaats locatie

Is er water aanwezig? Als geen stromend water aanwezig dient organisator voor flessen water te zorgen Is er water aanwezig? Als geen stromend water aanwezig dient organisator voor flessen water te zorgen Ja Nee

Is er elektriciteit aanwezig Is er elektriciteit aanwezig Ja Nee

Is er een (EHBO) ruimte aanwezig? Is er een (EHBO) ruimte aanwezig? Ja Nee

Zo ja, waar bevindt deze ruimte zich? Binnen of buiten?

Aantal EHBO posten nodig?

Is het evenement goed bereikbaar voor de ambulance? Is het evenement goed bereikbaar voor de ambulance? Ja Nee

Waar is de aangewezen plaats om de ambulance op te vangen?

Zijn er verhoogde risicofactoren? Zijn er verhoogde risicofactoren? Ja Nee

Licht risicofactoren toe

Is er beveiliging/sfeerbeheer aanwezig? Is er beveiliging/sfeerbeheer aanwezig? Ja Nee

Licht beveiliging/sfeerbeheer toe

Naam contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

Wie coördineert in geval van calamiteiten en is contactpersoon?

Telefoonnummer van coordinator in geval van calamiteiten

Is de catering verzorgd voor onze EHBO-ers? Wij verwachten dat u als gastheer/gastvrouw optreedt voor onze vrijwilligers, daar waar dit redelijkerwijs verwacht kan worden. Is de catering verzorgd voor onze EHBO-ers? Wij verwachten dat u als gastheer/gastvrouw optreedt voor onze vrijwilligers, daar waar dit redelijkerwijs verwacht kan worden. Ja Nee

Wat zijn uw factuurgegevens (naam, e-mail, o.v.v.)?

Eventuele opmerkingen

Ik heb het reglement en voorwaarden EHBO- dienstverlening gelezen en ga akkoord.

Ja, ik ga akkoord met de privacy policy